一、水电气接入施工情形

□城市道路占用挖掘  □临时占用城市绿地  □交通占路

二、基本信息

申请人（法人）单位名称：                                   

住所：                                                  

统一社会信用代码：                                      

法定代表人：                联系方式：                   

委托代理人：                                            

证件类型：                  编号：                             

联系方式：                                              

施工地点：                                         

施工详细内容：                                     

施工期限： 从     年   月   日至     年   月   日

三、承诺事项

申请人就申请的水电气接入事项，郑重承诺如下：

1．本工程符合砀山县水电气专项规划及相关控制性详细规划，在城区范围内符合水电气承诺制的接入工程。

2．占掘路工程不涉及城市桥梁、主干道、快速路、国省干线公路，不涉及占用森林（公园）林地、古树名木（树冠垂直投影外延5米范围内）、城镇绿地乔灌木（树冠垂直投影范围内）的保护范围、伐移树木。

3．我公司所委托的施工单位具备相应的施工资质，且在施工资质许可范围内开展作业。严格按照提交的施工方案及相关技术标准实施。

4．能够符合相关部门告知的申请条件，并按照规定接受后续核查。

5．严格按水电气部门设计的路径方案设计施工图施工，委托有资质测绘单位放线，施工前熟悉并且探明地下各类管线的设置情况，充分考虑管线保护、管廊占用等方案，施工结束后将管线测量数据提供至地下管线主管部门。

6．施工前充分做好道路占用挖掘、绿地占用、苗木迁移等项目估算，施工结束后必须按照道路、绿化主管部门的要求进行恢复；采用有偿购买方式恢复的，在施工结束后一个月内结清相应款项。若自行恢复绿地，承诺绿地恢复养护期内无条件补缺补株（养护期是绿地恢复完工后养护至少1年）；若自行恢复道路，承诺质保期内无条件质保维修（质保期至少1年），质保期结束并验收合格后，移交原管养部门纳入日常管养。

7．施工过程文明施工，同步做好噪声、扬尘、污水等治理管控；遇大气环保要求的，施工做好围挡和渣土外运覆盖，如因特殊情况不能及时施工，做到全覆盖。遇重大节日和重要活动期间服从管理，避免在交通高峰期施工并做好施工期间交通疏导。

8．建立健全工程质量管理和现场安全管理，加强现场人员安全培训教育，做好每日安全文明自检，发现问题及时整改，施工期间因施工作业和管理不到位而发生的事故和损失，由我公司负责承担全部责任。

9．所填写的相关信息真实、准确。

10．愿意承担虚假承诺、承诺内容严重不实所引发的相应法律责任。

11．所作承诺是本单位的真实意思表示。

申请人（签章）：                                                                       

年　　月　　日